Mẫu số 23 - Ban hành kèm theo Nghị định 27/2018/NĐ-CP ban hành ngày 01/03/2018

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP THIẾT LẬP

TRANG THÔNG TIN ĐIỆN TỬ TỔNG HỢP

Kính gửi:…………………………………………………..

1. Tên cơ quan chủ quản (nếu có): .........................................................................................

2. Tên cơ quan, tổ chức, doanh nghiệp thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp: .........

3. Mục đích thiết lập trang thông tin điện tử tổng hợp: .......................................................

4. Nội dung thông tin cung cấp trên trang thông tin điện tử tổng hợp; các chuyên Mục, loại hình thông tin:           

5. Đối tượng phục vụ: ...............................................................................................................

6. Nguồn tin: ..............................................................................................................................

7. Phạm vi cung cấp thông tin: ................................................................................................

a) Trên trang thông tin điện tử tại tên miền: ...................................................................

b) Qua hệ thống phân phối ứng dụng khi cung cấp cho các thiết bị di động: ..................

8. Nhà cung cấp dịch vụ kết nối Internet: ..............................................................................

9. Địa điểm đặt máy chủ tại Việt Nam:...................................................................................

10. Nhân sự chịu trách nhiệm quản lý nội dung trang thông tin điện tử tổng hợp:

- Họ và tên: .................................................................................................................................

- Chức danh: ...............................................................................................................................

- Số điện thoại liên lạc (cả cố định và di động):....................................................................

11. Trụ sở: ..................................................................................................................................

Điện thoại: ………………………………………..Fax: .......................................................

Email: ..........................................................................................................................................

12. Thời gian đề nghị cấp phép: ……..năm ……tháng.

Cam đoan thực hiện đúng các quy định về hoạt động quản lý, cung cấp, sử dụng dịch vụ Internet và thông tin trên mạng./.

(Đầu mối liên hệ về hồ sơ cấp phép (họ tên, chức vụ, điện thoại, địa chỉ thư điện tử).